Declaramos para os devidos fins e para o fisco em geral, que não somos contribuinte de ICMS, e estamos remetendo os Equipamentos listados abaixo, para diagnóstico de reparo e / ou calibração na empresa NEUROPHOTO EQUIPAMENTOS LTDA-EPP, CNPJ 01.264.420/0001-48, IE: 85.780.638, situada a Rua São Januário, 1036 – São Cristovão – Rio de Janeiro – RJ - CEP:20921-005, devendo os mesmos retornarem às nossas instalações no prazo de 30 dias da emissão desta.

Equipamento	Marca/Modelo	Série	Valor
Acessórios enviados
Em garantia	Se sim anexar copia da Nota Fiscal de compra
Nome/Razão Social
Endereço	Bairro
Contato	Tel:	e-mail
Cidade	UF	CEP
CNPJ/ CPF	RG	Inscrição Estadual: ISENTA
Data	28 de julho de 2016	Carimbo CNPJ
_____________________________________________ Assinatura e Carimbo
Somente será aceito para emissão da ordem de serviço o envio deste formulário totalmente preenchido assinado e carimbado.